姓　名

单位名称

医保卡号

单位编号

身份证号

妊娠时间

预产时间

　本人电话

项目

生育（　）

计划生育（　　）

生殖服务证号

产前检查定点医院名称

异地就诊原因

生产医院等级：

异地生产医院名称

　 盖章：

　　　　　　年　月　日

参保单位申报意见

年　月　日

山西省医疗保险管理服务中心意见

　　 审批人：

　年　月　日