附件4：
2008年度全国劳模生活困难情况调查表
姓 名
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| 性别
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| 家庭
及移动电话
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| 单位
电话
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家庭详细地址
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| 邮 编
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目前
就业状况（划√）
| 在职
| 退休
| 农民
| 其他
（写明）
| 身份证
号码
（18位）
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生 活
状 况
和
存 在
困 难
| （请按照背面的填报说明认真填写，要求具体、明确，可附相关材料）
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本单位或乡镇街道工会意见
| 区县局（产业）工会审核意见
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（盖 章）
年 月 日
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（盖 章）
年 月 日
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此表报市总工会经济工作部（一份），截止时间为10月10日，逾期不报，视为无困难（联系电话：63211939×4102）。
填 报 说 明
一、全国劳模月收入包括：
1、在职劳模工资以社保月缴费基数填报；离退休劳模以社保月养老金填报；
2、无固定收入或自由职业者可以按半年收入的月平均值填报；
3、本次填报的全国劳模的月收入时限以2008年1月收入为准；
4、支内返沪劳模应附单位发放退休金存折的相关页复印件；
5、2008年1-10月已故劳模，也可填报，但必须在左上角标“已故”字样和“已故时间”。
二、困难情况：
全国劳模存在的生活困难情况，将作为今年年底前发放特殊困难帮扶金的主要依据，请认真填写，并有量化数字。
困难情况主要包括以下方面：
1、全国劳模本人因病自负、自费医药费较多造成生活困难的
要求写明主要病种（含慢性病）及自负、自费医药费情况、本人现享受的医疗保险情况（有无门诊、住院、大额医保）、单位是否属于破产或转制、兼并等企业。
