申请单位（户名）

法定代表人

地　　址（住址）

邮政编码

单位性质：□国营　□中外合资（作）□私营 □其他________

联系电话

工商营业执照登记号码

动物防疫合格证号码

注册资金（万元）

班宰量（头、只）

实际日宰量（头、只）

预计年进沪量（吨）

产品种类

□猪产品 □鸡产品 □鸭产品

□鹅产品 □牛产品 □羊产品

□其他_________________

申请进沪产品活畜禽原产地

经营方式

□屠宰　□批发　□零售　□加工　□其他_________________

是否通过以下认证

□HACCP　□ISO9001　□绿色食品　□其他___________

于何年何月通过认证　　　　　　　　　　　　　　　　

在沪经营地址（市场、专卖等）

上海主要接收单位

运　输　方　式

□公路（路经__________动物检查站）　□铁路（到达_________站点）

法人代表签字

申请单位盖章

县级动防监督

机构审查意见

（盖　章）

市级动防监督

机构审验意见

（盖　章）

省级动防监督

机构审批意见

（盖　章）