配料表：
使用范围、用量：
使用方法：
净 含 量：
规格：
生产日期：
生产者名称：
生产地址：
联系方式：
保质期：
执行标准：
贮存条件：
生产许可证编号：
其他要求：符合GB26687规定
附件5
企业自我声明
本企业生产的
复配食品添加剂，参与复配的各组分在生产过程中不发生化学反应，不产生新的化合物。以上声明如有不实，本企业愿意承担因此引起的一切法律责任。
企业法人代表签名：
（企业公章）
年 月 日
附件6
复配食品添加剂生产许可实地核查增补表
（一）材料审查
序号
| 核查内容
| 核查方法
| 核查记录
|
1.1
| 申请生产的产品名称是否符合GB26687的规定
| 现场核对申请资料
| 符合 □
不符合 □
|
1.2
| 申请生产的产品配方是否符合GB26687的规定
| 符合 □
不符合 □
|
1.3
| 辅料是否是为复配食品添加剂的加工、贮存、溶解等工艺目的而添加的食品原料
| 符合 □
不符合 □
|
1.4
| 产品中有害物质、致病性微生物等的控制要求、计算方法和计算结果是否符合GB26687的规定
| 符合 □
不符合 □
|
1.5
| 用于复配的各单一品种食品添加剂和辅料是否具有食品安全国家标准或相关标准
| 符合 □
不符合 □
|
