1 基本信息

法人代码

利用设施地址

2所在地空气质量功能区划类别

3 废水排水去向

4 受纳水体名称

5 受纳水体规划功能类别

6 污染治理设施运行情况

废水治理设施

□正常 □不正常　□其他

废气治理设施

□正常 □不正常

□其他

噪声治理设施

□正常 □不正常　□其他

固体废物贮存设施

□ 正常 □ 不正常

□ 其他

7 一般工业固体废物利用或者处置情况

□合格　□不合格　□其他

8 危险废物利用或者处置情况

□合格□不合格

□其他

接受危险废物单位的名称及经营许可证号：

9 污染物排放达标情况

废水：□合格 □不合格□其他

废气：□合格 □不合格□其他

10 污染物排放总量控制情况

控制项目

控制要求

企业污染物排放总量

是否符合总量控制要求

COD

SO₂

NOx

NH₃-N

其他

11守法行为记录情况

11.1近两年内是否有以下违法行为记录：

进口属于禁止进口的固体废物　　　　　　　　　　　　　　 □是 □否

未经许可擅自进口可用作原料的固体废物　　　　　　　　　 □是 □否

隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请固体废物进口许可证　　 □是 □否

以欺骗或者其他不正当手段获取固体废物进口许可证　　　　 □是 □否

转让固体废物进口许可证　　　　　　　　　　　　　　　　 □是 □否

11.2近一年内是否有以下违反环境保护等法律、法规的行为记录：

超过国家或者地方规定的污染物排放标准或者总量控制要求排放污染物

□是 □否

对进口固体废物加工利用所产生的残余废物未进行无害化利用或者处置

□是 □否

所加工利用的进口固体废物不符合进口可用作原料的固体废物环境保护控制标准或者相关技术规范等强制性要求

□是 □否

环境监测记录或者进口固体废物经营情况未按规定向环境保护部门报告，或者在报告时弄虚作假

□是 □否

其他违反环境保护、海关、检验检疫等法律、法规的行为

□是 □否

11.3 清洁生产审核情况：

是否应当实施强制性清洁生产审核　　　　　　　　　　　　　□是 □否

是否开展了清洁生产审核　　　　　　　　　　　　　　　　　□是 □否

12 所在地区县环保局（分局）审查意见

（仅对申请进口《限制进口类可用作原料的固体废物目录》中固体废物的填写；应当对进口固体废物加工利用企业是否符合《进口可用作原料的固体废物环境保护管理规定》中规定的各项加工利用企业环境保护要求以及是否同意进口给出明确审查意见，并核定企业年加工利用能力，并提出建议批准数量及其理由。）

填报人　　　　　审核人　　　　　　　　联系电话：　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 公章

日期：　　年　 月　 日

13、地级市环保部门意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 公章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 日期：　　年　 月　 日