第八十三条 违规行为的处理应当以事实为依据，以政策为准绳，遵循公开、公正、高效的原则，坚持处理和教育相结合，接受社会监督。
第八十四条 市人力资源和社会保障部门主管医保违规行为的处理工作，区县劳动和社会保障部门主管本辖区内医保违规行为的处理工作。经办机构按照市人力资源和社会保障部门的统一部署，开展医保违规行为的处理工作。
第八十五条 参保人员下列行为属于本实施细则规定应当处理的行为：
（一）冒用他人参保证件看病购药或将本人的参保证件借给他人使用的；
（二）隐瞒、编造病史，篡改诊疗凭证的；
（三）参保人员或参保人员与执业医师（药师）共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医疗保险待遇的；
（四）转卖通过医疗保险基金报销的药品，谋取不当利益，造成医疗保险基金损失的。
第八十六条 定点医疗机构及其工作人员下列行为属于本实施细则规定应当处理的行为：
（一）将未参加基本医疗保险人员的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付的；
（二）将应由个人负担的医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付的；
（三）将不符合住院条件的职工和退休人员收入住院治疗，或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历的；
（四）未住院而虚报住院骗取医保基金的；
（五）挂床或摞床住院的；
（六）将非医疗保险支付的病种和诊疗项目篡改为医疗保险支付项目的；
（七）将药品目录外的药品篡改为药品目录内药品的；
（八）将生活用品、家用电器、医疗器械、保健康复器材等篡改为药品目录内药品的；
（九）开具虚假处方的；
（十）虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，不按规定时限销毁票据的；
（十一）以为患者治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通患者不取药而兑换现金或有价证券的；
（十二）重复收费、分解收费的；
（十三）其他造成基本医疗保险基金损失的行为。
第八十七条 定点医疗机构执业医师的下列行为属于本实施细则规定应当处理的行为：
（一）编造医疗文书或医学证明的；
（二）不核实患者身份的；
（三）不经患者或家属同意，使用非医疗保险支付的药品、检查和治疗项目的；
（四）不按病情使用贵重药品的。
第八十八条 定点零售药店及其工作人员的下列行为属于本实施细则规定应当处理的行为：
（一）不按照外配处方出售药品的；
（二）不按照处方剂量配药的；
（三）将处方用药换成其他物品的。
第八十九条 通过医疗保险诚信督查、举报投诉等形式发现的医疗保险违规案件，有违规行为人和事实，依照规定应予处理的，应当立案调查。
第九十条 案件调查结束后，认定违规事实清楚，证据确凿的，应根据调查情况，依据有关规定分别予以处理：
（一）对违规的参保人员可以作出责令停止违规行为，纳入不诚信名单管理，实行重点跟踪监控，依法追回违规骗取的医疗保险基金的处理决定；情节严重的，可停止其享受医疗保险待遇。
