申报单位名称

单位性质

法定代表人

联系电话

联系人

联系电话

电子邮箱

传　　真

单位地址

邮政编码

联合单位名称

单位性质

法定代表人

联系电话

联系人

联系电话

电子邮箱

传　　真

单位地址

邮政编码

基地上年度收入（万元）

基地注册资金（万元）

上年度接待游客或观众人数

其中外宾人数

单位基本情况简介：（可另附页）

附件目录

区县旅游局初审意见

（盖　章）

年　 月　 日

区县卫生局初审意见

（盖 章）

年　 月　 日

北京市旅游发展委员会

意见

（盖　章）

年　 月　 日

北京市中医管理局意见

（盖　章）

年　 月　 日

备注：1.本表上交一式五份；2.以上所有申报文字材料统一用A4纸打印（复印）。