附件2：
“上海市普教系统名校长名师培养工程”培养基地
申 报 表
申 报 单 位
基 地 类 别
申 报 学 科
主 管 部 门
申 报 日 期
上 海 市 教 育 委 员 会
年 月
基地所在单位基本情况
| 申报基地类别
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| 单位名称
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| 单位地址/邮编
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| 直线电话
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| 单位负责人
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| 手机
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| E-mail
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| 传 真
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| 主持人基本情况
| 姓 名
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| 性 别
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| 出生年月
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| 职 称
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| 职 务（含校长职级、特级教师）
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| 学 科
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| 学 历
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| 是否退休
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| 健康状况
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| 手 机
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| 直线电话
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| E-mail
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| 传 真
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| 家庭住址
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| 电 话
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| 邮 编
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| 目前是否主持
学校管理工作
（学校、职务）
| | 目前是否从事
学校教学（指导）
工作（学校、职务）
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| 目前是否主持
科研项目（名称、级别、完成时间）
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| 目前在市级以上专业委员会任职情况（名称、职务）
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