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单 位（部门）：
监察项目名称：
立 项 依 据：
监察内容和安排：
效能监察小组成员及分工：
单位（部门）负责人意见：
签 名： 年 月 日
局纪检组审核意见：
盖 章： 年 月 日
监察单位（部门）：
被监察单位（部门）：
监察项目说明：
具体安排（起止时间 ）：
监察单位（部门）负责人签名
被监察单位
（部门）负责人签名
