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镇江市人民政府关于印发《镇江市社会医疗保险办法》的通知

第四章 基本医疗保险待遇

  第三十二条 依照本办法规定缴纳基本医疗保险费的参保人员,享受本办法规定的基本医疗保险待遇。
  第三十三条 参保人员患病,必须持医疗保险经办机构制发的《医疗保险证历》及本人的“医疗保险卡”,到医疗保险定点医疗机构就诊。
  第三十四条 参保人员在本人所定点的社区卫生服务机构就诊享受药品“零差率”(社区卫生服务机构使用《社区药品目录》中药品,由医疗保险经办机构统一组织招标,并统一按招标价计价)政策待遇。
  第三十五条 参保人员发生的医疗费用,按照由市医保部门制定并公布的基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗保险诊疗项目范围等有关规定执行。参保人员有下列情形之一的,不享受本办法规定的医疗保险待遇:
  (一)自行到非定点医疗机构就诊、在非定点零售药店购药的,但有危及生命体征须就近抢救的除外;
  (二)因醉酒等本人故意行为或违法行为造成伤害的;
  (三)因交通事故、医疗事故及工作原因造成伤害的;
  (四)国家、省、市规定的其他不享受医疗保险待遇的情形。

第一节 统账结合基本医疗保险

  第三十六条 首次参加统账结合基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的人数较少的用人单位(10人以下)及其职工以及其他个人单独参保并缴费的人员,在从参保并缴费之日起的6个月内,可以使用其个人账户支付所发生的符合规定的医疗费用;个人账户不足支付的部分,全部由个人自付。6个月后方可按规定享受基本医疗保险待遇。除此之外的用人单位及其职工,首次参加基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的,从次月起享受基本医疗保险待遇。
  第三十七条 参保人员发生的医疗费用,按下列规定支付:
  (一)设立社会统筹基金的起付标准,在职职工为本人年缴费工资总额的10%,退休人员为本人上年度退休金总额的5%。
  (二)参保人员发生的门诊医疗费用,先从一级个人账户支付,用完后,进入社会统筹基金起付标准。在起付标准以内,由个人支付;超过起付标准以上的部分,由社会统筹基金和个人按比例共同支付,并采取不同等级定点医疗机构不同负担比例的办法。即在三级医院就诊的,社会统筹基金支付60%,个人支付40%;在二级医院就诊的,社会统筹基金支付70%,个人支付30%;在一级医院及除定点社区卫生服务机构外的其他定点医疗机构就诊的,社会统筹基金支付75%,个人支付25%;在定点社区卫生服务机构就诊的,社会统筹基金支付85%,个人支付15%。
  (三)参保人员发生的住院医疗费用,先从一级个人账户支付,用完后,进入社会统筹基金起付标准。在起付标准以内,由个人支付;超过起付标准以上的部分,由社会统筹基金和个人按比例共同支付。即10000元(含10000元)以内,社会统筹基金支付80%,个人支付20%(在定点社区卫生服务机构就诊的,由社会统筹基金支付85%,个人支付15%);10000元以上至50000元(含50000元)的部分,社会统筹基金支付90%,个人支付10%。退休人员住院医疗费用的个人支付比例为上述个人支付比例的一半,社会统筹基金相应增加支付比例。
  (四)同一年度内,参保人员由社会统筹基金和个人按比例共同支付的医疗费用最高限额为50000元。超过最高限额以上部分的医疗费用,按本办法第五十三条的规定执行。但是,缴费年限不足5年的参保人员,每相差1年,其医疗费用最高限额下降5000元,下降后的实际限额与本条款所规定最高限额50000元之间的差额部分,基本医疗保险基金不予支付。
  (五)参保人员在基本医疗保险中个人自付的医疗费用(不含药品和诊疗项目的个人先付部分、超范围药品、超报销项目和超过最高限额以上及不足缴费年限部分的个人自付费用),同一年度内最高不超过4500元;超出4500元以上的部分,由社会统筹基金支付。
  第三十八条 患有国家规定的甲类传染病、部分精神疾病(精神分裂症:偏执型、青春型、紧张型、单纯型;偏执性精神障碍;心境障碍:躁狂发作、双相情感障碍)、实施计划生育手术及其后遗症(经县以上计生部门会同有关部门鉴定确认)及见义勇为负伤(经政府有关部门认定)的参保人员,符合本办法规定的医疗费用由社会统筹基金支付。
  患有癌症、慢性肾衰竭疾病的参保人员,所需治疗癌症以及进行肾透析超过起付标准以上的符合本办法规定的医疗费用,由社会统筹基金支付。


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