备注：*填写机构个数（应分中心和站）
附表3：
政府购买城市社区公共卫生服务机构考评结果一览表---附加部分（200 年）
市 填表人： 填表日期： 年 月 日
| 区（市、县） | 机构名称 | 建立居民电子档案人份数 | 重点人群和重点场所健康教育与 健康促进评价（D） | 0-7 岁儿童完成当年一类疫苗 接种人数 | 辖区高血压患者人数 | 接受高血压系统管理人数 | 辖区糖尿病患者人数 | 接受糖尿病系统管理人数 | 接受精神病系统管理人数 | 年内辖区活产数（E） | 接受孕产妇保健系统管理人数 | 辖区0-3岁儿童人数 | 接受系统管理0-3岁儿童人数 | 辖区70岁以上老人数 | 70岁以上老人每年4次以上家庭访视人数 | 残疾人每年4次以上家庭访视 人数 | 考评得分 | 备注 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 合计 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
