注：①统计数字截至2008年11月底；②过期、破损量为未被销毁的量；③存量为有效期内的量
附件3：
2009年度全市麻醉药品（注射剂）购用申请表
填报单位（公章）： 填报人： 填报时间： 年 月 日
药品名称
| 规格
| 计量
单位
| 上年度
实际用量
| 本年度
申请量
| 卫生部门核定用量
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盐酸哌替啶注射液
| 50mg*1ml
| 支
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盐酸哌替啶注射液
| 100mg*2ml
| 支
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吗啡注射液
| 10mg*1ml
| 支
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枸橼酸芬太尼注射液
| 0.1mg*2ml
| 支
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枸橼酸芬太尼注射液
| 0.5mg*10ml
| 支
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盐酸布桂嗪注射液
| 100mg*2ml
| 支
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瑞芬太尼注射液（瑞捷）
| 1mg
| 支
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舒芬太尼注射液
| 50ug*1ml
| 支
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医 疗
机 构
法 人
印 鉴
| | 医 疗
管 理
部 门
负责人
印 鉴
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| 药 学
部 门
负责人
印 鉴
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| 采 购
人 员
印 鉴
| |
| 区县卫生局审核意见
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（公章）
年 月 日
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市卫生局审批意见
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（公章）
年 月 日
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