项 目

标　准　要　求

分值

考　核　办　法

得分

扣 分 原 因

检查人签字

1、依法执业

1、科室设置及人员配备达到《医疗机构基本标准》要求；2、严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目执业，医务人员持证上岗，无执业助理医师独立执业、聘任非卫生技术人员行医等违法违规行为；3、科室设置规范，户外标示与卫生行政部门核准名称一致。

15

查看有关资料、实地查看。科室设置及人员配备达不到基本要求此项不得分；户外标示与卫生行政部门核准名称不符扣10分，其他每处不符要求扣0.5分。

2、质量安全

1、医疗质量示范科室质控组织健全，核心制度落实到位；2、医护文书书写规范、及时、准确、完整；3、门诊登记簿项目齐全，登记内容完整认真；4、手足口病、甲型H1N1流感预检分诊、隔离防护、人员培训、医疗救治等措施落实到位；5、麻醉药品、临床用血管理规范，使用安全。

30

查看有关资料、实地查看。随机抽查门诊病历10份、处方50张、出院病历10份、运行病历5份，每发现1处不符要求扣1分。其他每处不符要求扣0.5分。

3、院感控制

1、院感组织健全，制度落实到位。2、医疗废物按规定分类收集，交接记录登记完整，资料至少保存3年；暂存点设置符合要求并定期消毒、清洁，专用包装物、容器符合规定，无非贮存地点倾倒、堆放或混入生活垃圾现象，医疗废物暂存时间不超过2天。3、供应室布局合理，周围环境清洁、无污染源，分区明确，路线不逆行，人流物流分开；配有消毒灭菌设备及相应的通风降温设备和净物存放密闭无菌柜、下收下送设备，有生物监测、化学监测消毒效果记录。4、手术室布局合理，分区明确，设无菌、一般、隔离手术间，每间限制1张手术床；手术器具一用一灭菌，各种物品清洁消毒符合要求；各项环境卫生学监测定期开展。5、新生儿病房布局合理，有流动水洗手设施，接触每一病人前后洗手或手消毒；各种物品消毒方法正确，新生儿用品一人一用一灭菌或消毒；感染病人分开安置，采取相应隔离措施；对医护人员手、空气、物体表面等消毒效果进行卫生学监测并有效果分析、干预措施记录。6、血液透析室布局合理，分区明确，有流动水洗手设施，医护人员进入血透室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，传染病患者固定治疗区域、透析机、床位、透析护士；一次性使用透析器、管路不得重复使用，可重复使用的透析器必须按规范进行消毒并注明患者姓名、复用次数、血液透析器型号等信息，并与复用患者签署知情同意书；定期开展水质细菌学、内毒素检测并有检测报告。7、内窥镜室布局合理，分设清洗消毒室和诊疗室，不同部位的内镜诊疗工作应分室进行，上、下消化道内镜诊疗不能分室进行的，应分时段进行，并有记录；基本清洗消毒设备齐全，用后的内镜及附件清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术操作规范》要求；对消毒（或灭菌）后内镜，应按规定进行生物学监测并有监测记录，消毒剂浓度应每日监测并有记录。8、重症监护室布局合理，有流动水洗手设施，感染和非感染病人分开安置，医护人员进入ICU戴帽子、口罩、穿工作衣、鞋，接触每一个病人前后洗手或手消毒；对医护人员手、空气、物体表面等消毒效果进行卫生学监测并有效果分析、干预措施记录。9、医疗污水无害化处置符合标准要求，有污水消毒设施且运转正常；污水处理应进行消毒效果监测并记录。

40

查看有关资料、实地查看。100张床以上医院未设独立感染科、100张床以下医院未设专兼职人员扣5分，医疗废物处置不规范扣5分，其他每处不符要求扣1分。

4、放射防护

组织机构健全，规章制度落实到位；警示标志醒目规范，放射诊疗场所防护和设备性能检测到位；放射诊疗人员持证上岗，佩戴个人剂量计，按时进行职业健康查体和剂量检测；职业健康监护、个人剂量检测、培训档案健全完善。

10

查看有关资料、实地查看。每处不符要求扣0.5分。

5、消防安全设备配置

消防通道畅通，设施齐全，疏散标志安装规范。大型设备管理规范，定期检验，有配置许可证，从业人员持证上岗。

5

查看有关资料、实地查看。每处不符要求扣0.5分。