附件4：
淄博市儿童预防接种情况入户调查表
被调查单位： 区（县） 街道（乡镇） 村
编 号
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| 儿童姓名
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| 性 别
| ①男 ②女
| ①男 ②女
| ①男 ②女
| ①男 ②女
| ①男 ②女
| 出生日期
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| 建卡
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| 建证
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| 纳入客户端管理
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| 记录依据
| ①证 ②卡
| ①证 ②卡
| ①证 ②卡
| ①证 ②卡
| ①证 ②卡
| HepB1
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| HepB2
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| HepB3
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| BCG
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| OPV1
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| OPV2
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| OPV3
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| DPT1
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| DPT2
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| DPT3
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| DPT4*
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| MCV1
| 疫苗种类
| M/ MR/ MM/ MMR
| M/ MR/ MM/ MMR
| M/ MR/ MM/ MMR
| M/ MR/ MM/ MMR
| M/ MR/ MM/ MMR
| 接种时间
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| MCV2*
| 疫苗种类
| M/ MR/ MM/ MMR
| M/ MR/ MM/ MMR
| M/ MR/ MM/ MMR
| M/ MR/ MM/ MMR
| M/ MR/ MM/ MMR
| 接种时间
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| 乙脑疫苗种类
| ①减毒②灭活
| ①减毒②灭活
| ①减毒②灭活
| ①减毒②灭活
| ①减毒②灭活
| 乙脑疫苗1
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| 乙脑疫苗2
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| 乙脑疫苗3*
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| 流脑疫苗1
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| 流脑疫苗2*
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| 甲肝疫苗*
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| 水痘疫苗
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| 强化免疫
| 麻疹疫苗
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| 脊灰疫苗1
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| 脊灰疫苗2
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调查人： 调查日期： 年 月 日
附件5：
淄博市儿童预防接种情况入户调查汇总表
被调查单位： 市 县（市、区）
疫苗
| 乡1
| 乡2
| 乡3
| 乡4
| 乡5
| 合计
| 应种数
| 实种数
| 应种数
| 实种数
| 应种数
| 实种数
| 应种数
| 实种数
| 应种数
| 实种数
| 应种数
| 实种数
| 率（%）
| HepB1及时
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| HepB3
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| BCG
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| OPV3
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| DPT3
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| DPT4
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| MCV1
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| MCV1及时
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| MCV2
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| 乙脑疫苗1
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| 乙脑疫苗3
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| 流脑疫苗1
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| 流脑疫苗2
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| 甲肝疫苗
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| 水痘疫苗
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| 强化
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