姓　名

性别

出生年月

政治

面貌

照

片

文化程度

民族

籍贯

技术职称

企业名称

企业

地址

职务

经济性质

创办时间

联系电话

经营内容

企业总资产

（万元）

2009年

经营性资产（万元）

纳税金额

（万元）

用工人数

（人）

2010年

经营性资产（万元）

纳税金额

（万元）

用工人数

（人）

县（区）劳动保障部门推荐意见：

（盖章）

　　　　　　 年　 月　 日

县（区）工商部门意见：

（盖章）

　　　　　 年　 月　 日

县（区）税务部门意见：

（盖章）

　　　　　年　 月　 日

县（区）政法委意见：

（盖章）

　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

县（区）人民政府意见：

（盖章）

　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

市评审小组意见：

（盖章）

年　 月　 日

创

业

事

迹

（字数在2000字内）