工程名称

申报等级

施工单位

项目负责人

监理单位

项目总监

检 查 评 分 情 况

序号

检 查 内 容

应得分

实得分

得分率

1

安全管理

10

2

文明施工

20

3

脚手架

10

4

基坑支护与模板工程

10

5

“三宝”“四口”防护

10

6

施工用电

10

7

物料提升机与外用电梯

10

8

塔吊

10

9

起重吊装

5

10

施工机具

5

合计得分

评定等级

初评意见：

评选小组负责人签字　　　　　　　　　　　安全（或质量安全）监督机构盖章

年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日