附件5：
江苏省“绿色学校（幼儿园）”申报表
申报单位（盖章） 填表日期： 年 月 日
学校名称
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| 学校地址
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| 邮政编码
| | 在校生总数
| 人
| 高中
| 初中
| 小学
| 幼儿园
| 其他
| 教师人数
| 人
| 人
| 人
| 人
| 人
| 人
| 校总面积
| M2
| 校绿化面积
| M2
| 校长姓名
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| 电话
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| E_mail
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| 手机
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| 项目负责人
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| 电话
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| E_mail
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| 手机
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| 学校网站
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| 传真
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| 市级绿色学校确认
时间、文件名、文号
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“绿色学校（幼儿园）”创建工作实施报告
（3000字以内）
（转下页）
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（接上页）
（可附页）
| 根据省绿色学校（幼儿园）标准自评结果
| 中、小 学 总分：
| 组织管理
| 学科渗透
| 综合实践活动
与学校课程
| 校园环境管理
| 教育绩效
| 附 加
| 分
| 分
| 分
| 分
| 分
| 分
| 幼 儿 园 总分：
| 环境建设
| 组织管理
| 教育过程
| 教育效果
| 附 加
| 分
| 分
| 分
| 分
| 分
| 市、县（市）
环保局、教育局
推荐意见
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（盖章） 年 月 日
| 省创绿校活动
协调领导小组
评审意见
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（盖章） 年 月 日
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第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 页 共[8]页
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