姓　　名

性别

出生年月

民　　族

学历

政治面貌

职　　务

岗位

专　　业

工作单位

电　　话

通讯地址

邮　　编

奖项类别

□特别贡献奖　　 □突出贡献奖　　 □优秀青年奖

先进事迹简介

（要求对照先进个人的基本条件记述，500字左右）

市（州）国土

资源局意见

　（公章）

负责人签字：　　　　　　　　　年　月　日

省厅矿业权

核查办公室意见

　　　　　　　　　　　　　　　 （公章）

负责人签字：　　　　　　　　　年　月　日