姓名

性别

近期2吋免冠照片

民族

出生年月

学历、学位

专业

技术职称

政治面貌

工作单位

行政职务

所在科室

工作电话

身份证号

电子信箱

移动电话

参加项目

□　　 派驻前线指挥部工作

□　　 县区级医疗卫生机构挂职锻炼

□　　 扶助开展中医特色专科建设

□　　 巡回医疗卫生服务

个人简历（从大专、大学填起，包括三个月以上的培训）

专业特长、带教经历

工作业绩、学术成果

本人声明

以上资料为本人填写，情况属实。

本人服从组织对赴甘开展对口支援工作的批次安排。

　　　　　　　　　签名：　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　 日

单位审批意见

（单位盖章）　　　　　　　　　　　　年　　　 月　　 日

市卫生对口支援工作组审核意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日