（三）其他辅助检查
项目
| 第几次
| 时间（年月日）
| 结果
|
B超
| 1
|
|
|
2
|
|
|
3
|
|
|
4
|
|
|
心电图
| 1
|
|
|
2
|
|
|
3
|
|
|
4
|
|
|
血压
| 1
|
|
|
2
|
|
|
3
|
|
|
4
|
|
|
五、暴露史及其他影响因素
1、是否食用奶制品？ ①是 ②否（如否，以下不作调查）
2、食用过哪种奶制品？ ① 奶粉（如是，寻问下述问题） ② 鲜奶
③ 其他（注明
）
3、食用过的奶粉有哪些品牌？
4、奶粉详细食用情况
（1）
（品牌）奶粉食用情况：
①什么时候开始吃的？
（月龄） ②共吃了多长时间？
（月/天）
③不同月龄食用的规格和类别？（袋装或罐装；每袋多少克）
④共吃了多少袋、罐？每个月吃了多少袋？每袋吃了多少天？
根据上述信息，与信息提供者共同估算不同阶段的食用量：
从食用到发病前的累计食用量
（千克）；发病前二个月食用量
（千克）
发病前一个月食用量
（千克）； 发病前半个月食用量
（千克）
⑤ 家庭中有无剩余的奶粉或包装袋：①有 ②无
如有，批号
；对家庭剩余奶粉进行采样（100克）。
