一、一般情况
1. 姓名：
性别 ①男 ② 女
2. 出生日期
年
月
日（阳历）； 月龄
3. 出生时体重
（Kg）身高
cm 目前体重
（Kg） 身高
cm
4. 现居住地（居住3个月以上）：
省
市
县（区）
乡（镇/街道）
村/居委会
组/门牌号
5. 监护人信息： ①父亲 ②母亲 （3）其他
姓名
年龄
职业
文化程度
联系电话
二、发病情况
1. 有无临床表现？ （1）有 （2）无 如无，跳到第四部分
2．首发症状出现时间
年
月
日；
首发症状：
3．其他临床表现：
临床表现
| 有无
①有②无③不详
| 如果有，出现时间（年月日）
| 持续天数（天）
| 备注
|
排尿时哭闹
| | | | |
排尿困难
| | | | |
少尿
| | | | |
无尿
| | | | |
尿中排颗粒物
| | | | |
血尿
| | | | |
恶心
| | | | |
呕吐
| | | | |
腹泻
| | | | |
水肿＃＃
| | | | 类型：
部位：
程度：
|
发烧
| | | | 最高体温（ ）℃
|
咳嗽
| | | | |
烦躁
| | | | |
尿色异常
| | 注明颜色
| | |
腹痛
| | | | |
| | | | | |
| | | | | |
