五、调查表审核
接种率入户调查表在上报前应经过该组组长进行复核。
附表：
深圳市儿童预防接种入户调查表
1．被调查单位
2．儿童编号 □□□
3．被调查户住址：深圳市
区_______街道_______居委
一、儿童情况
4．姓名：______________
5．性别： 1 男 2 女 □
6．出生日期（公历）________年_______月_______日 □□□□/□□/□□
7．民族： 1 汉族 2 藏族 3 回族 4 蒙族 5 壮族 6 其他
□
8．在哪儿出生？ 1 医院 2 家中 □
9. 是否本地户口？ 1 是 2 否 3无户口 □
10．如非本地户口，何时来到深圳？_____年
月____日 □□□□/□□/□□
11．在现住址居住时间有多长？ _____年
月 □□
12．近一年内搬家几次
次 □□
13．是否有儿童预防接种证？ 1有；2有，但不在现场；3有，已丢失；4 无；5不清楚 □
14. 是否有儿童预防接种卡？ 1有；2有，但不在现场；3有，已丢失；4 无；5不清楚 □
15．与被调查儿童的关系： □
1 母亲；2 父亲；3 祖父母/外祖父母；4家庭其他成员（请注明）________；5 其他人________
二、接种情况
16. 接种疫苗记录依据： 1 接种证 2 接种卡 3 家长口述 □
17. 接种记录：
种 类
| 次 数
| 接种时间（年 月 日）
| 未接种原因
|
卡介苗
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| / /
|
|
脊灰疫苗
| 第一次
| / /
|
|
第二次
| / /
|
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第三次
| / /
|
|
百白破
疫 苗
| 第一次
| / /
|
|
第二次
| / /
|
|
第三次
| / /
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|
加 强
| / /
|
|
麻疹疫苗
| 第一次
| / /
|
|
第二次
| / /
|
|
乙肝疫苗
| 第一次
| / /
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|
第二次
| / /
|
|
第三次
| / /
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乙脑疫苗
| 第一次
| / /
|
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第二次
| / /
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