（一）手卫生（hand hygiene）： 为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
（二）洗手（handwashing）：指用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
（三）卫生手消毒（hand antisepsis）：指用手消毒剂擦手的过程。
（四）外科手消毒（surgical hand antisepsis）：指用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。
（五）常居菌（resident flora）：也称固有性细菌，能从大部分人的皮肤上分离出来的微生物。这种微生物是皮肤上持久的固有的寄居者，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。
（六）暂居菌（transient flora）：也称污染菌或过客菌丛，寄居在皮肤表层，常规洗手很容易被清除的微生物。接触病人或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播。
（七）手消毒剂（hand antiseptic agent）：指用于手部皮肤以减少手部皮肤细菌包括暂居菌和部分常居菌数量的抗微生物物质，如乙醇、洗必泰、碘伏等。
（八）速干手消毒剂（alcohol-based hand rub）：指含有乙醇和护肤成分，并应用于手部，以减少手部细菌的消毒剂。
（九）免洗手消毒剂（waterless antiseptic agent）： 指取适量消毒液于手心，双手相互揉搓直至干燥，不需外用水的一种消毒剂。
抗菌药物临床应用管理考核项目
项 目
| 内 容
| 分
值
| 评 分 方 法
|
1、建立抗菌药物临床应用管理部门，完善管理职责
| 抗菌药物临床应用管理小组结构合理、职责明确，有运行记录
| 10
| ①查阅抗菌药物临床应用管理小组组成的正式文件（1分）。
②查阅抗菌药物临床应用管理小组各项制度（必需有抗生素分级管理制度）（4分）。
③查阅小组成员的资质和构成是否符合规定（1分）。
④查阅会议记录（查阅管理小组成立后的会议原始记录）和参会人签名（2分）。
⑤全体会议至少2次/年，小组成员出席人数≥3/4。（2分）
|
2、抗菌药物使用监测及干预
| （1）药学部门监测本院抗菌药物用量
| 10
| ① 查阅每月定期公布抗菌药物用量的有关记录和报告（3分）。
②查阅日常抗菌药物用量动态监测原始记录（3分）。
③现场查看药学部门对抗菌药物用量监测流程（4分）。
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（2）管理小组对抗菌药物过度使用予以干预
| 10
| ① 检查干预行为记录（4分）。
② 核对干预前后医院抗菌药物用量变化（6分）。
|
3、耐药菌及医院感染监测
| 院感科定期（1次/季度）总结分析病原菌耐药性监测数据及总结、分析医院感染监测资料
| 15
| ①查阅定期公布的全院耐药菌监测报告（3分）。
②查阅病原菌耐药性监测原始资料（3分）。
③抽查5名医师对本院耐药菌知晓情况（4分）。
④查阅定期公布的医院感染监测报告。
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4、住院（运行）在架病历调查
| 住院患者抗生素使用情况
| 15
| 随机抽查3个科室（外科系统2个，内科系统1个），每个科室10份病历
①围手术期预防用药，内、儿预防用药
②当日抗菌药物使用率
③是否有指征使用抗菌药物（三大常规及病原学检查）
④治疗性抗菌药物应用患者病原学送检率，应用特殊使用抗生素必须送病原学检查
⑤不合理应用抗菌药物病历数
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5、培训及考试
| 由继教中心提供临床合理应用抗菌药物骨干培训人数，检查当日随机抽取10名医生参加考试
| 10
| ①参加骨干培训名额不低于医院床位数的10%（3分）
②随机抽取10名医生（副主任医师以上2名，主治医师3名，住院医师5名），80分为及格，低于80分每人扣0.2分
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6、检查考评
| 管理小组每季度对本院抗菌药物使用量排名前10名医师和前3名科室的合理用药进行检查考评
| 20
| ① 查阅原始考评记录（10分）。
② 考评结果公示（5分）。
③ 违规行为采取相应干预措施（5分）。
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7、抗菌药物使用率
| 随机抽查出院病人病史100份，统计使用抗菌药物病人百分比
| 10
| ≦50％
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