获奖时间

获奖种类

颁奖部门

获奖等级

获奖部门

奖金数额

名　　称

成果形式

发表、出版时间

刊物或出版社名称

申请人所在单位推荐意见

　单位盖章：　　　　　　　　　　　负责人签字：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

申请人的上级主管部门推荐意见

单位盖章：　　　　　　　　　　　负责人签字：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

区（县）评审意见

评审委员会负责人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

评委人数

表决结果

同意

人数

推荐等级

不同意人　数

参加人数

弃权

人数

区（县）级教育主管部门领导审核意见：

　单位盖章：　　　　　　　　　　　　　　负责人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

市级基础教育教学成果奖专家评审组评审意见

评审专家组人数

表

决

结

果

同意

人数

推

荐

等

级

一 等奖

不同意人　数

二等奖

参加人数

三等奖

弃权

人数