姓　名

性别

民族

出生年月

居民类别　

农村/城镇

残疾等级

残疾类别

残疾证编号

身份证号码

家庭住址

赡养人

月补助金额（元）

村（居）委会初审意见：

年　月　日

乡镇（街道）审核意见：

年　月　日

县级残联审核认定意见：

年　月　日

县级民政部门审批意见：

年　月　日