普通门诊统筹基金用于支付参保居民个人普通门诊医疗费用。
第二十条 费用支付标准
参保居民在定点医疗机构就诊时，所发生符合支付范围的医疗费用，实行以医院分级为标准，按分级起付线和固定比例支付。居民医保费用支付实行封顶限额控制。社区卫生服务机构参照一级医院的标准执行。
（一）分级起付线。一级医院150元，二级医院400元，三级医院700元。在一个结算年度内跨级住院的，起付线累计计算，起付总额不超过700元。
（二）分级费用支付比例。居民医保范围总费用的支付比例为：一级医院按60%予以支付，二级医院按55%予以支付，三级医院按50%予以支付。
申请异地住院的须经本市三级医院同意并报市社会保险经办机构批准，其医疗费用按本市同等标准支付；未经市社会保险经办机构批准的，其医疗费用按本市同等标准的50%支付。因急性病在异地住院治疗的，经市社会保险经办机构确认后，其医疗费用按本市同等标准支付；不符合急性病在异地住院治疗的，其医疗费用按本市同等标准的50%支付。实行单病种医疗费总量控制，单病种医疗费基本标准另行制定。
（三）基本封顶线。在一个结算年度内，统筹基金最高支付限额为3万元；连续参保2年以上的，统筹基金最高支付限额为3.5万元；连续参保4年以上的，统筹基金最高支付限额为4万元；连续参保6年以上的，统筹基金最高支付限额为4.5万元；连续参保8年以上的，统筹基金最高支付限额为5万元。
参保人在一个结算年度内多次住院的，累计费用支付总额不能超过基本封顶线，住院治疗过程跨结算年度的，以出院的时间确定结算年度。
（四）符合计划生育政策、已领取生育服务证（手册）的参保产妇，在住院分娩时，选择自然分娩方式的，住院统筹基金支付300元，选择剖腹产分娩方式的，住院统筹基金支付600元。
（五）因交通事故和其它意外伤害支出的医疗费用及其它依法应当由特定责任人承担医疗费的，住院统筹基金不予支付；无法由特定责任人承担的，经市社会保险经办机构核实后，可由住院统筹基金按规定标准支付。
（六） 参保居民个人普通门诊医疗费用支付实行分级封顶限额，不设起付线。在一个结算年度内，普通门诊费用支付封顶限额为：一级医院为40元，二级医院为25元，三级医院为20元，参保居民只能选择一个等级医院费用支付标准，当年度未发生普通门诊医疗费用的，不得充抵下一年度的参保缴费，也不得返还现金。
（七）实行二次待遇支付。从2008年起，居民医保住院统筹基金对当年医疗费用超过基本封顶线的参保居民视情进行二次待遇支付。个人医疗负担较重的居民医保患者从当年12月1日起至次年2月止向所在街道（镇）劳动和社会保障管理所、社区居委会劳动和社会保障管理站提出申请，由街道（镇）劳动和社会保障管理所作出意见，经区劳动和社会保障管理中心审核，市社会保险经办机构批准，并根据当年基金节余情况给予适当支付，具体支付办法另行制定。
