注：1.“其他经费”专指是指在项目组织实施过程中围绕关键技术引进和优秀人才引进，且无法在上述科目列支的费用。专项经费严格控制其他费用支出，加强审核和监督。确有需要的，原则上采用后补助的方式资助，按照预算调整的有关程序报批。
2. 经费来源中有“自筹经费”的，需提供自筹经费来源证明。
国家科技计划项目自筹经费来源证明
___________________________（单位全称），为______________________项目，提供__________万元的配套资金，资金来源为________________________（1、国家其他财政拨款 2、地方财政拨款 3、从承担单位获得的资助 4、从其他渠道获得的资助）。
配套资金主要用于：_______________________________________（填写具体预算支出科目）
特此证明！
出资单位（公章）：
年 月 日
一、合作理由 （限五号字二页以内）
1．项目合作背景及合作重要性、必要性：
（包括合作内容的国内外现状和发展趋势；项目合作在促进科技突破、经济、社会发展、国家安全或外交工作等方面的战略重要性及合作必要性、紧迫性；合作外方的选择理由及外方对项目实施所起的关键作用等）
2．合作的优势互补性：
（指出合作各方的科学技术优势及合作外方拥有哪些我方所需的关键（核心）技术、应用成果、前沿理论或专有人才等智力资源、技术资源、自然资源或市场资源）
3. 若国内和国际上已开展与本项目类似的研究，请对比说明各自的水平、优势、特点或差距等；若本项目合作内容在有关国家科技重大专项、国家科技计划（863计划、973计划、支撑计划、科技基础条件平台建设等）中已有部署，请列出并说明相互关系，以及本项目合作对其所起的作用。
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二、合作目标和内容 （限五号字二页以内）
1．合作目标和主要内容：
（目标要明确，内容要具体）
2．突破和创新：
（指出通过国际合作解决的主要瓶颈、难点，拟取得的技术突破和技术创新，以及合作前后相关技术指标的对比情况）
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三、合作方案及可行性 （限五号字三页以内）
1．组织实施方案：
（包括项目合作各方信息、人才、技术、资金、设施及合作渠道等资源的组织、集成、整合、投入和使用方式、方案，以及工作流程、合作各方任务分配、合作方式、人员交流计划、进度安排等）
2．技术方案：
（包括联合研发或引进技术的消化吸收再创新方案和技术路线，要指出本项目所涉主要科学技术瓶颈、难点的合作或引进解决方案）
3．合作可行性：
（从合作渠道、特有关系、人才、技术、资金及组织方式等方面简述合作可行性，能否保障项目顺利实施，达到预期目标）
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四、合作成果与知识产权保护 （限五号字二页以内）
1．预期取得的合作成果指标及水平：
（包括人才、技术、装备设备引进及论文著作、专利、标准、新技术、新产品[含生物新品种、计算机软件等]、新装置、新工艺、新材料等合作成果与知识产权，以及其它应考核指标的数量及水平）
2．预期成果、知识产权等的权益归属、分享、保护、使用措施、方案，以及相关具体指标：
（措施、方案、指标要明确、具体、有效，并有约束性；对可能出现的知识产权纠纷的预防及解决方案）
3．外方合作投入及具体指标：
（包括资金、人员、技术、材料、设备、信息数据及特有资源等，并注明是否投入到中方，是合作实施期间使用还是归中方所有）
4．我方需投入的已有资源、知识产权的保护：
（包括我方已有的、需投入本合作项目的信息、数据、技术、材料、设备装备、特有资源等资源和知识产权及其使用、保护措施，能否有效维护国家利益，保障国家安全，措施要具体、有效）
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五、预期经济、社会效益 （限五号字二页以内）
预期经济、社会、环境效益及主要指标：
（包括在国家重大工程建设或重大装备开发中发挥的作用；与国内外同类产品或技术的竞争分析，成果应用和产业化情况，对促进相关产业技术进步、带动新兴产业发展、提升我国相关产业竞争力的作用；技术及产品应用所形成的市场规模、效益及促进就业情况等；项目实施中形成的示范基地、中试线、生产线及其规模等；对保障国家安全、改善民生、提高公共服务能力、促进社会可持续发展的作用等。属于产学研结合的项目，请给出对联合研发或引进技术的产学研联合机制、具体方案，以及企业参与、企业投入及企业技术应用方案等）
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六、合作基础与合作能力 （限五号字二页以内）
1．合作基础：
（指出合作各方是否有着良好的合作互信与合作渠道，是否已开展了富有成效的合作与交流，具有稳定的国内外合作环境、合作条件与交流机制等。）
2．中方合作能力：
（包括中方项目承担/参加单位产、学、研简况及具有的合作经验与合作渠道；项目组人员的职称及在该领域的国内外学术地位、专业/技术优势）
项目组主要人员的成功案例
（1）近五年取得的三项代表性科技合作或技术引进消化吸收再创新案例及经济、社会、环境效益。
（2）近五年取得的三项代表性成果名录，包括论著、专利、标准等。
（3）近五年主持完成的（已验收）的国家级项目或省部级重大项目名称、计划类型、编号、起止年月、资助经费、完成情况、后续研究进展，以及与本申请项目的关系。
（4）正在承担的其他国家级项目或省部级重大项目名称、计划类型、编号、起止年月、资助经费、执行情况，以及与本申请项目的关系。
3．外方合作能力：
（外方合作机构简况及外方在该领域的学术地位与技术优势；外方负责人及参加人员的学术水平、职称及在该领域的学术地位；是否提供必要的技术培训和服务。）
外方项目组人员近五年取得的五项代表性成果名录（包括论著、专利、标准等）
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七、项目经费概算
1．项目总经费概算、拟申请国际科技合作专项经费的必要说明
2．合作外方投入（经费、关键技术、设备装备、资源等）说明
3．国内项目承担单位自筹、部门（地方）配套资金说明
4．拟申请专项经费的大型仪器设备购置费、技术引进费用、劳务费等的必要说明
5．拟申请专项经费中“其他经费”的理由及必要说明
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八、遵守国际法规、惯例及相关国家法规、伦理情况
（此项目合作内容、形式、成果等是否符合国际法规、惯例和合作方所在国家的法规、伦理。如有以上问题，将采取何种措施，并请详细说明。）
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九、合作协议签订情况
（此项目是否曾与国外合作伙伴签有协议或合作意向书？如有，请给出协议或意向书名称、签定时间、地点、主要内容，并附协议或意向书复印件。）
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十、密级审核及保密承诺
项目是否存在涉密内容：
（若是，请指出涉密内容及其密级）
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申请密级
| ¨公开 ¨内部 ¨秘密 ¨机密 ¨绝密
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项目负责人承诺：
我保证申报书内容的真实性、准确性。项目密级是根据《中华人民共和国保守国家秘密法》、《科学技术保密规定》及《对外科技交流保密提醒制度》确定，我承诺在对外合作中不泄露国家秘密，并通过相关知识产权协议（条款）切实保护我方的知识产权。
如果获得资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守国家科技计划管理有关规定，切实保证研究工作时间，认真开展工作，按时报送年度进展报告、成果进展信息、结题验收报告等有关材料，接受项目检查。若填报失实和违反规定，本人将承担全部责任。
执行此项目期间，因无法预料的原因所产生的后果由本人自负（如健康状况、经济纠纷、损失等）。
项目负责人签字
年 月 日
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项目申报单位保密办公室承诺：
已对申报书内容和密级进行了审核，申报项目所定密级符合《中华人民共和国保守国家秘密法》、《科学技术保密规定》及《对外科技交流保密提醒制度》中的定级要求和条件。我单位保证严格遵守国家科技计划管理有关保密规定，根据相应密级的管理办法进行管理，并采取有效措施，保证在对外合作中不泄露国家秘密，切实维护国家利益，保障国家安全。
项目申报单位保密办公室盖章
年 月 日
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项目组织（推荐）部门保密办公室承诺：
已对项目负责人的资格、申报书内容及密级进行了审核，申报项目所定密级符合《中华人民共和国保守国家秘密法》、《科学技术保密规定》及《对外科技交流保密提醒制度》中的定级要求和条件，同意申请。我单位保证严格遵守国家科技计划管理有关保密规定，根据相应密级的管理办法进行管理。
项目组织（推荐）部门保密办公室盖章
年 月 日
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