附件2：
上海市中小学（幼儿园）农村校长、教师培训者研修班学员报名表
姓名
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| 性别
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| 民族
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| 出生
年月
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| 贴照片处
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最后
学历
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| 学位
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| 专业
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| 政治
面貌
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所在区县
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| 任教学科
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| 任教学段
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| 教龄
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现任职务
| 名称
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| 专业技术职务
| 名称
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任职
时间
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| 任职
时间
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工作单位
及通讯地址
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| 邮政编码
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办公电话
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| 手机
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| 住宅电话
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传真
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| 电子信箱
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本人简历
| 起止年月
| 工作单位
| 职务
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个人获奖情况
| 日期
| 名称
| 备注
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发表文章/论著情况
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个人接受培训情况
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承担培训教师工作情况
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申报理由
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区县
教育
行政
部门
意见
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单 位（盖章）：
负责人（签字：）
年 月 日
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上海市教师学研究会学科专业委员会
意见
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组长（签字）：
年 月 日
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