5、共接受到上级下发苗数：
疫苗
| 接收数
| 下发数
| 帐物是否相符
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乙脑疫苗
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麻疹疫苗
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|
|
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甲肝疫苗
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疫苗储存条件是否正确1）是 2）否
疫苗储存是否有温度记录1）是 2）否
6、共接受到上级下发注射器数：
类型
| 接收数
| 下发数
| 帐物是否相符
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1.0ml一次性注射器
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2ml一次性注射器
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0.5ml自毁型注射器
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7、是否有预防接种异常反应调查处理小组： 1）是 2）否
8、是否建立预防接种异常反应的报告和登记记录： 1）是 2）否
二、乡卫生院： 单位名称：
1、是否有灾区预防接种的安排计划 1）是 2）否 其中包村的有
人
2、是否对村医专项培训 1）是 2）否 培训人数
3、灾区接种疫苗、注射器出入库登记是否齐全（包括名称、厂家、批号、失效期） 1）是 2）否
4、共接受到上级下发疫苗数：
疫苗
| 接收数
| 下发数
| 帐物是否相符
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乙脑疫苗
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|
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麻疹疫苗
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|
|
甲肝疫苗
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疫苗储存条件是否正确1）是 2）否
疫苗储存是否有温度记录1）是 2）否
疫苗
| 应种数
| 实种数
| 接种率%
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乙脑疫苗
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麻疹疫苗
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甲肝疫苗
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5、共接受到上级下发注射器数：
类型
| 接收数
| 下发数
| 帐物是否相符
|
1.0ml一次性注射器
|
|
|
|
2ml一次性注射器
|
|
|
|
0.5ml自毁型注射器
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6、基层接种登记表信息是否齐全
7、接种后的注射器有无销毁记录
被调查单位签字：
调查人员签字：
jk6 水质食品微生物检测督查表
被调查单位：
市州
县（区）疾病预防控制中心 调查日期：
月
日
检测次数
| 水质
| 份数
| 合格份数（ ）
|
不合格份数（ ）处置：消毒后重检（ ）另找水源（ ）
|
不合格项：总数（ ）大肠菌群（ ）耐热大肠菌群（ ）
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食品
| 份数（ ）份 合格份数（ ） 不合格份数（ ）
|
不合格项：总数（ ）大肠菌群（ ）致病菌（ ）
|
食物中毒
| 次数（ ）未检出（ ）检出（ ）
|
检验人员
| 水质
| 有（ ）人 无
|
食品
| 有（ ）人 无
|
水质食物中毒检测应急物资
| 现场采样用具
| ①有 ②无
|
| 食品
| 金黄色葡萄球菌
| ①有 ②无 增菌液 选择性培养基 生化试剂
|
沙门氏菌
| ①有 ②无 增菌液 选择性培养基 生化试剂
|
志贺氏菌
| ①有 ②无 增菌液 选择性培养基 生化试剂
|
致泻大肠埃希氏菌
| ①有 ②无 增菌液 选择性培养基 生化试剂
|
副溶血性弧菌
| ①有 ②无 增菌液 选择性培养基 生化试剂
|
蜡样芽孢杆菌
| ①有 ②无 增菌液 选择性培养基 生化试剂
|
溶血性链球菌
| ①有 ②无 增菌液 选择性培养基 生化试剂
|
真菌
| ①有 ②无
|
水质
| 细菌总数
| ①有 ②无
|
大肠菌群
| ①有 ②无 培养液 选择性培养基
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耐热大肠菌群
| ①有 ②无 培养液 选择性培养基
|
检验原始记录：食品（ ）份抽查（ ）份 水质（ ）份抽查（ ）份
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采样单
| 样品名称
| ①有 ②无 （ ）份
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采样地点
| ①有 ②无 （ ）份
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采样时间
| ①有 ②无 （ ）份
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采样人
| ①有 ②无 （ ）份
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采样方式
| 无菌采样 常规采样
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采样器具
| 无菌器皿 普通器皿
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样品保存方式
| 常温 2～8℃
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保存时间
| 4小时 12小时 24小时 24小时以上
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检验记录
| 培养基的配制
| ①有 ②无 （ ）份
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高压记录
| ①有 ②无 （ ）份
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检验时间
| ①有 ②无 （ ）份
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培养记录
| ①有 ②无 （ ）份
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检测时间（收到样品后）
| 4小时 12小时 24小时 24小时以上
|
