调查单位（盖章）：　　　　　　　　　　　调查人：　　　　　 　　　　调查日期：　　 年　月　日

　　表4　 饮用水氟、砷含量测定结果登记表

　　________省________县（市、区）____________乡（镇）

样品编号	饮水采样种类	水源类型			检测结果		具体采样　地点	安置点情况			饮用该水源人数
		井水	泉水	其它 （注明）	氟含量（mg/L）	砷含量（mg/L）		集中	分散	其它

　　注：采样种类：1 未损毁的降氟、降砷改水工程末梢水；2 损毁但仍在使用的降氟、降砷改水工程末梢水；3 降氟、降砷改水工程损毁后改用原高氟、高砷末梢水；4 受灾群众集中安置点饮用的井水和山泉水水源。

　　调查单位（盖章）：
　　调　　 查　　人：　　　　　　　　 调查日期：　　 年　月　日

　　表5　 盐碘和尿碘调查登记表

　　_______省_______县（市、区）________乡（镇）_______村　 安置点名称________

样品编号

姓名

年龄

育龄妇女

食盐情况

盐碘半定量检测

安置点　 情况

盐碘定　 量结果（mg/kg）

尿碘　 （μg/L）

孕期

哺乳期

其它

品种

价格　 （元/公斤）

不显色

显色

集中

分散

其它

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