第　　申请人

姓名

性别

职务

联系电话

所承担的任务

电子信箱

外语语种

熟练程度

　精通　　熟练　　 一般

主要工作简历

正在承担的其他科研项目（请列明任务来源、课题名称、研究起止年月、本人在该课题中承担的任务和分工）

以往研究工作成果（论文、著作目录及获学术奖励或已经研究开发的上市新药、获得的专利等情况）

1、与本课题相关的研究成果

2、其他领域的研究成果

（前五位课题组成员均需填写）

课题组承诺：我代表全体课题组成员保证所填报的内容和提供的材料是真实的、没有虚假。如获资助，我们将严格执行《国家中医药管理局科技项目管理办法（试行）》的有关规定，以科学态度严肃认真开展工作、保证研究工作时间，按时报送有关材料。

　　　　　　　　代表人：课题组第一申请人：（签字）　　　　　　　　　年　 月　 日

申报课题牵头单位审核意见（就是否同意申请提出明确意见，并对申请人学风做出评价）

本单位保证在本课题获得资助后做到以下几点（在方框中划“ü”）：

□严格遵守科研基金使用及管理的有关规定；

□提供本课题实施过程中所需人力、物力和工作时间等条件的支持；

□督促本单位科管部门及课题组按时报送有关材料；

□愿意匹配研究经费，匹配额度　　 % 。

　　　　　　　　 单位（公章）　　　　　　单位法人（签章）　　　　　　 年　 月　 日

合作单位审核意见（同上）

　　第1合作单位（公章）　　　　　第2合作单位（公章）　　　　　　　第3合作单位（公章）

　　 负责人（签章）　　　　　　　　负责人（签章）　　　　　　　　　　负责人（签章）

　　　　年　 月　 日　　　　　　　　　年　 月　 日　　　　　　　　　　　年　 月　 日

省级中医药行政管理部门、局直属单位审核意见（请对本课题填报内容和提供的材料的真实性、经费匹配情况、课题的学术水平等签署意见）

　　　　　　部门或单位（公章）　　　　 负责人（签章）　　　　　　　　年　 月　 日