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表6 2008/2009年度甘肃省脊灰强化免疫接种率快速评估调查表
被调查单位：
县
乡 调查时间：
年
月
日
调查地点类型：1、农村 2、城区 3、集贸市场 4、其它 调查人： 年 月 日
编号
| 性别
| 出生日期/年龄
| 居住形式
| 本轮强化免疫是否接种
| 上轮强化免疫是否接种
| 本轮强化免疫前是否有免疫史
| 是否上卡
| 未接种原因
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| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
| 是 否
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| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
| 是 否
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| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
| 是 否
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| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
| 是 否
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| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
| 是 否
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| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
| 是 否
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| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
| 是 否
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| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
| 是 否
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| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
| 是 否
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| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
| 是 否
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| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
| 是 否
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| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
| 是 否
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| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
| 是 否
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| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
| 是 否
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| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
| 是 否
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| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
| 是 否
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| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
| 是 否
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| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
| 是 否
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| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
| 是 否
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| A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
| 是 否
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