附件5：
先天性心脏病产前诊断知情同意书
先天性心脏病是胚胎期心血管系统异常发育所致的先天缺陷，随着医学的发展，可以采用彩色多普勒超声诊断仪对胎儿进行先天性心脏病的诊断。由于彩色多普勒超声具有无痛、无创、诊断阳性率高的特点，已经成为先天性心脏病产前诊断的首选检查方法，并在国内外广为应用。
鉴于您存在以下情况：
我们建议您进行先天性心脏病产前诊断。通过产前诊断，我们可以判断胎儿心脏发育畸型类型、评估畸型严重程度，与您共同商讨可行的干预方案，以达到理想的妊娠结局。
孕妇已充分了解目前情况，并理解该检查的性质、合理性及必要性，对其中的疑问已得到医生的解答。在医方已履行告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择权的前提下，经本人及家属慎重考虑后：
□ 同意接受先天性心脏病产前诊断，并承诺如实提供医疗需要的病史及产前检查等所需资料
□ 不同意接受先天性心脏病产前诊断，并为此承担一切后果
特此签字为证。
孕妇签字： 医生签字：
日 期： 日 期：
附件6：
先天性心脏病出生缺陷报告卡
基本情况
| 姓名： 实足年龄： 联系电话：
分类：1.胎儿、 2.新生儿、 3. 5岁以下儿童 □
常住地 1.城镇 2.乡村 □
家庭年人均收入（元） 1.＜1000 2.1000- 3.2000- 4.4000- 5 8000及以上 □
父母文化程度 1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中、中专 5.大专及以上 □
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缺陷儿情况
| 性别： □1.男 □2.女 □3.不明 出生日期 年 月 日
胎数： □1.单胎 □2.双胎 □3.多胎
是否伴有其他畸形：□1.无 □2.有：
先心确诊时间： 1. 胎儿：孕 周
2. 新生儿： 年 月 日
3. 5岁以下儿童： 年 月 日
转归：
1.胎儿： □1.活产 □2.引产性死胎 □3.自然死胎 □4.死产
2.新生儿：□1.健存 □2.死亡：出生后 天
3.5岁以下儿童：□1.治愈 □2.好转 □3.死亡： 年 月 日
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先心病筛查诊断情况
| 筛查医院：
诊断医院：
诊断依据 □1. 彩色超声心动图仪二维（2DE） □2.彩色多普勒超声显像（CDFI）
□3.频谱多普勒（PDE） □4.尸解 □5.其他
先天性心脏病类型：
□左心发育不良综合征 □肺动脉闭锁 □三尖瓣闭锁 □单心室 □单心房 □两腔心
□右心发育不良 □心内膜垫缺损 □法洛四联症等 □房间隔缺损 □室间隔缺损
□室缺合并房缺 □右位心 □动脉导管粗大 □多发畸形： □其他畸型：
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孕早期情况
| 患病
| 服药
| 接触其它有害因素
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发烧（＞38℃）：
病毒感染（类型： ）
糖尿病：
其他：
| 磺胺类（名称： ）
抗生素（名称： ）
避孕药（名称： ）
镇静药（名称： ）
其他：
| 饮酒（剂量： ）
农药（名称： ）
射线（类型： ）
化学制剂（名称： ）
其他：
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家庭史
| 产妇异常生育史： 1.死胎 例 2.自然流产 例
3.缺陷儿 例 （缺陷名： 、 、 ）
家 庭 遗 传 史： 缺陷名 与缺陷儿亲缘关系
缺陷名 与缺陷儿亲缘关系
缺陷名 与缺陷儿亲缘关系
近 亲 婚 配 史： 1.不是 2.是（关系 ）
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