广州市卫生局关于印发广州市预防先天性心脏病出生缺陷产前筛查工作规范的通知-法搜-中国法律信息搜索网

　　□　　　其他产前诊断机构
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　□接诊时胎儿孕周：

　　诊断方法：
　　□　　　彩色超声心动图仪二维（2DE）
　　□　　　彩色多普勒超声显像（CDFI）
　　□　　　频谱多普勒（PDE）
　　□　　　其他　　　　　　　　　　　　

　　诊断结果：
　　□　　　排除先天性心脏病
　　□　　　确诊先天性心脏病：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

医生签名：
日期：

先天性心脏病产前筛查转诊单
（交转出医院）

编号：

　　　　　　　　　区/县　　　　　　　　　医院

　　□孕母姓名：　　　　　年龄：
　　诊断结果：
　　□　　　排除先天性心脏病
　　□　　　确诊先天性心脏病：　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　妊娠结局：□终止妊娠
　　终止妊娠孕周：
　　□继续妊娠

　　产前诊断机构：
　　□　　　广州市妇幼保健院

　　□　　　其他产前诊断机构
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

医生签名：
日期：

　　附件4：
　　先天性心脏病筛查转诊登记本（转出医院用）

编号

姓名

筛查

孕周

转诊原因

建议转诊产前诊断机构

转出日期

有无反馈

产前诊断医院

诊断结果

妊娠结局

签名

筛查提示异常情况

有

无

终止妊娠及孕周

继续妊娠