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先天性心脏病是胚胎期心血管系统异常发育所致的先天缺陷，这种先天发育异常往往发生在某些高危因素的情况。在您的产前检查过程中，我们发现您存在以下先天性心脏病高危因素：
□1.高龄妊娠；
□2.孕期检查发现羊水过多或过少；
□3.孕前3个月及孕早期有发烧、病毒感染、糖尿病、高血压、服用磺胺类药物、避孕药、镇静药、感冒药、有机农药、射线、化学制剂接触史者；
□4.孕母有死胎、自然流产、缺陷儿生育史；
□5.有先心病家族史；
□6.近亲婚配者；
□7.孕期产检发现胎儿发育可以异常情形
建议您 □在我院 □到 医院进行胎儿先天性心脏病的筛查。对于产前超声筛查提示可疑异常者，将建议您进一步做产前诊断，以达到早发现、早诊断、早干预的目的。
本人已充分了解目前情况，并理解该检查的性质、合理性及必要性，对其中的疑问已得到医生的解答。在医方已履行告知义务，本人已享有充分知情和选择权的前提下，经慎重考虑后：
□ 同意接受先天性心脏病产前超声筛查
□ 不同意接受先天性心脏病产前超声筛查
特此签字为证。
孕妇签字： 医生签字：
日 期： 日 期：
附件3：
先天性心脏病产前筛查转诊单
编号：
区/县 医院
□孕母姓名： 联系电话：
年龄： 胎儿孕周：
转诊原因：
□ 筛查提示异常：
筛查方法：
□ 黑白B超
□ 彩色超声心动图仪二维（2DE）
□ 彩色多普勒超声显像（CDFI）
□ 其他
建议：
□ 年 月 日前到产前诊断机构接受产前诊断
□ 广州市妇幼保健院
联系科室： 联系电话：
□ 其他产前诊断机构
联系科室： 联系电话：
医生签名：
联系电话：
日期：
（以上由转出医院填写）
（以下由接诊的产前诊断机构填写）
产前诊断机构：
□ 广州市妇幼保健院
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