（二） 采取项目结算的定点医疗机构，根据各定点医疗机构发生的实际医疗费用、年度考核等情况，按《服务协议书》有关规定进行清算。
第九条 定点医疗机构定额标准的内容和确定原则：
（一）定额标准的内容：定额标准为医保基金支付部分和参保人个人自付部分（包含自费部分）。个人自付与自费统称为个人自付总额（含起付标准，下同）。定额标准区分为职工基本医疗保险定额标准和居民基本医疗保险定额标准（以下称职工医保定额和居民医保定额）。
（二）定额标准的确定原则：
1、住院医疗费用定额标准基数：职工医保定额标准基数＝定点医疗机构上两个年度参保职工人均次住院和非参保职工人均次住院平均费用之和÷2；居民医保定额标准基数＝定点医疗机构上两个年度参保居民住院病人中人均次住院平均费用之和÷2；
2、剔除不合理的医疗费用；
3、参考物价指数、医疗成本的变动情况。
（三）定额标准的调整：由社保经办机构提出建议，经劳动保障行政部门会同财政、卫生、物价等部门共同审议后，拟定下一年度各定点医疗机构住院费用定额标准。
年度内住院费用定额标准不作调整。
定额标准原则上2年调整一次。
第十条 社保经办机构与定点医疗机构结算住院费用按以下公式计算：
（一） 采取定额结算的定点医疗机构，每月拨付金额＝职工医保拨付金额＋居民医保拨付金额；其中，职工医保拨付金额＝（本月职工医保住院定额人次﹣个人自付总额）×95％，居民医保类推；
社保经办机构每月预留服务质量保证金＝职工医保预留服务质量保证金＋居民医保预留服务质量保证金；其中，职工医保预留服务质量保证金＝（本月职工医保住院定额人次﹣个人自付总额）×5％，居民医保类推。
（二） 采取项目结算的定点医疗机构，每月拨付金额＝实际发生符合规定的医疗费用×95％；
社保经办机构每月预留质量保证金＝实际发生符合规定的医疗费用×5％。
年终清算时，定点医疗机构发生符合规定的实际住院费用总额超过按职工医保和居民医保定额标准结算后的部分，可根据当年医保基金结余情况分别给予适当补偿，所需资金分别从职工医保统筹基金和居民医保基金中列支。具体标准为：当年基金结余40%以上时，补偿85%；结余30%以上时，补偿75%；结余20%以上时，补偿60%；结余20%以下时，补偿40%；没有结余时不予补偿。
