附件2：
编号：
病人问卷调查表
同志，您好！欢迎您参加我省卫生部门和统计部门组织的医德医风调查。我们希望通过您的真实回答反映出群众对我省医疗机构医德医风的意见和看法。谢谢您的合作！
您所就医的单位： 类别：（1）门诊 （2）出院
一、您这次在医院哪科就医？ （1）内科 （2）外科 （3）妇产科 （4）儿科 （5）中医科
（6）眼科 （7）耳鼻喉科 （8）口腔科 （9）皮肤科 （10）其它
二、您对您所接触医务人员的服务态度是否满意？
（1）满意 （2）较满意 （3）不满意 （4）很不满意
三、您对您所接触医务人员的医疗技术是否满意？
（1）满意 （2）较满意 （3）不满意 （4）很不满意
四、您对挂号、药房、检验、放射、住院处等窗口服务人员服务态度是否满意？
（1）满意 （2）较满意 （3）不满意 （4）很不满意 （5）没接触
五、您对就医的环境是否满意？
（1）满意 （2）较满意 （3）不满意 （4）很不满意 （5）没接触
六、医院的收费是否清楚明白？ （1）清楚明白 （2）较清楚明白 （3）不清楚明白 （4）很不清楚明白
七、医院是否有乱收费问题？ （1）是 （2）否
八、医务人员是否收过您送的钱物？
（1）是 （2）否
如“是”请继续回答下列问题：
医务人员是否拒收或事后退还病人的钱物？
（1）是 （2）否
医务人员是否索要病人的钱物
（1）是 （2）否
九、医务人员是否接受过您的宴请？
