（一）本年度病区高砷煤矿监督管理（不）到位，无（有）人开采。
（二）煤砷测定结果在病区控制标准以内（外），其平均含量较上一年度增加（减少）××百分点。
（三）本年度在××个行政村监测××户改良炉灶家庭，监测覆盖率为××％。
在炉灶使用方面，在采暖季节监测户铁炉使用率较上一年度增加（减少）××百分点；电热器使用率较上一年度增加（减少）××百分点；改良灶使用率较上一年度增加（减少）××百分点。在非采暖季节监测户铁炉使用率较上一年度增加（减少）××百分点；改良灶使用率较上一年度增加（减少）××百分点；电炊具使用率较上一年度增加（减少）××百分点；沼气灶使用率较上一年度增加（减少）××百分点；天然气灶使用率较上一年度增加（减少）××百分点。
在相关行为形成方面，监测户铁炉合格率较上一年度增加（减少）××百分点；改良灶合格率较上一年度增加（减少）××百分点；铁炉正确使用率较上一年度增加（减少）××百分点；改良灶正确使用率较上一年度增加（减少）××百分点；玉米正确干燥率较上一年度增加（减少）××百分点；辣椒正确干燥率较上一年度增加（减少）××百分点；玉米正确保管率较上一年度增加（减少）××百分点；辣椒正确保管率较上一年度增加（减少）××百分点；玉米烹调前淘洗率较上一年度增加（减少）××百分点；辣椒烹调前淘洗率较上一年度增加（减少）××百分点。
（四）病情监测。
1．本年度共体检××人，砷中毒检出率较上一年度增加（减少）××百分点。其中，可疑病例占的比例较上一年度增加（减少）××百分点；轻度病例占的比例较上一年度增加（减少）××百分点；中度病例占的比例较上一年度增加（减少）××百分点；重度病例占的比例较上一年度增加（减少）××百分点；新发病例数较上一年度增加（减少）××例；皮肤癌病例累计××例。
2．本年度监测村砷中毒病例尿砷含量与非暴露人群比较有（无）显著差异，与上一年度比较显著降低（增加）。
3．本年度监测村死亡人数较上一年度增加（减少）××人，其中砷中毒病例死亡人数较上一年度增加（减少）××人。
六、存在的问题及原因分析
（一）高砷煤监督管理方面。
（二）炉灶使用及相关行为形成方面。
（三）防治效果方面。
（四）监测技术及质量控制方面。
七、防治工作建议
针对存在的问题及原因，提出相应的防治工作建议。
表1 省燃煤污染型地方性砷中毒病区高砷煤矿监督管理情况
监测县名
| 高砷煤矿名称
| 管理情况
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县（乡）煤矿安全部门
| 村干部询问
| 现场检查
| 结论
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监管结果明确
| 处理措施
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注：1. 监测结果、村干部询问、现场检查、结论栏：使用填1，未使用填0。
2. 处理措施栏：如果监测结果为高砷煤矿在使用，进行了关闭处理填1，未进行关闭处理填0。
调查人： 审核人： 调查日期： 年 月 日
表2 省燃煤污染型地方性砷中毒病区炉灶使用及相关行为调查表
市（州、地） 县（市、区） 乡（镇） 村
户主姓名
| 炉灶使用情况
| 行为转变情况
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煤砷
mg/kg
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炉灶类型
| 炉灶质量
| 炉灶使用
方法
| 食物干燥
方式
| 食物储存
方式
| 食物加工前淘洗
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采暖季节
| 非采暖节
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铁炉
| 电热
器
| 煤灶
| 铁炉
| 煤灶
| 电炊具
| 沼气灶
| 天然气灶
| 铁炉
| 煤灶
| 铁炉
| 煤灶
| 食用
玉米
| 辣椒
| 食用
玉米
| 辣椒
| 食用
玉米
| 辣椒
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合计
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注：1. 炉灶类型栏：有填1，无填0。
2. 炉灶质量栏：质量合格炉灶的炉盘、炉盖和烟囱等设施齐全填1，部分损坏但仍能使用填2，完全损坏不能使用填3。
3. 炉灶使用方法栏：正确使用填1，不正确使用填2。
4. 食物干燥方式栏：正确填1，不正确填2。
5. 食物储存方式栏：密闭储存填1，不密闭储存填2。
6. 食物加工前淘洗栏：淘洗填1，不淘洗填2。
调查人：
审核人：
调查日期： 年 月 日
表3 燃煤污染型地方性砷中毒病情调查表
省 市（州、地） 县（市、区） 乡（镇） 村
编号
| 姓 名
| 户主姓名
| 性别
| 年龄
| 燃用高砷煤的年限
| 患病年限
| 皮肤角化
| 色素脱失
| 色素沉着
| 诊 断
| 尿砷
（mg/L）
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正常
| Ⅰ级
| Ⅱ级
| Ⅲ级
| 正常
| Ⅰ级
| Ⅱ级
| Ⅲ级
| 正常
| Ⅰ级
| Ⅱ级
| Ⅲ级
| 正常
| 可疑
| 轻度
| 中度
| 重度
| 皮肤癌
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