申请人

（单位）名称

邮编

电话

申请人地址

专利申请号

申请日

资助类型

专利申请（PCT）

资助金额

指定国家

受理日

代理机构

代理日期

申请人（单位）签章

法定代表（负责）人（签章）：

个人：

身份证号码：

年　 月　 日

专利管理部门审核意见

经办人：

负责人：

单位盖章：

年　　月　 日