填表单位（公章）：
填表说明：
“1.行政区划” 填写××市（州）××县（市、区）；
“9.优抚对象状态” 由享受待遇、去世、迁移、取消中选择其一填写；
“10.婚姻状况” 由未婚、已婚、离异、丧偶中选择其一填写；
“11.劳动能力” 由具备劳动能力、完全丧失、部分丧失中选择其一填写；
“12.生活能力” 由自理、享受护理中选择其一填写；
“13.就业情况” 由在岗、离退休、失业、无工作中选择其一填写；
“14.户口类别” 由非农业、农业中选择其一填写；
“15.户口簿上住址类别” 由城镇、农村中选择其一填写；
“16.联系电话”填写 区号＋本地电话号码；
“17.工作单位及职务” 根据实际情况填写，不作为必填项目；
“18.户口簿上地址” ××市（州）××县（市区）××街道办事处（乡、镇）××社区（村委会）；
“19.实际居住地地址”填写方式同18项；
“24.涉核情况” 由无、原8023、其他涉核中选择其一填写；
“33.医疗保障方式”在相应的保障方式前打√，可以多项；
“40.供养方式” 由分散供养、荣誉军人康复医院、复员军人慢性病疗养院、复员退伍军人精神病院、光荣院、福利院、老年性收养机构中选择其一填写；
“48.填表单位”填写××县（市、区）民政局。
注：1.此表不允许手写，必须打印；
2.必须加盖单位公章；
表四：新增参战退役人员填报表
基本信息
| 1.行政区划
| | 2.姓名
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3.身份证号码
| | 4.性别
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5.出生日期
| | 6.民族
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7.入伍时间
| | 8.退伍时间
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9.退役证件号
| | 10.服役部队名称（番号）
| |
11.部队代号
| | 12.联系电话
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13.生活状况
| | 14.身份类别
| 参战退役人员
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15.户口类别
| | 16.健康状况
| |
17.优抚对象状态
| | 18.婚姻状况
| |
19.劳动能力
| | 20.就业情况
| |
21.工作单位及职务
| | 22.备注
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23.户口簿上地址
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24.实际居住地地址
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类别信息
| 25.参战类别
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26.享受待遇
| （ ）农村参战人员生活补助
（ ）城镇无工作单位且生活困难参战人员生活补助
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生活费来源
| 27.定期生活补助金（元/年）
| | 28.优待金（元/年）
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29.工资/养老金/离退休费（元/年）
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30.最低生活保障金（元/年）
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31.其他（元/年）
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医疗和供养方式
| 32.医疗保障 方式
| 医疗保险：（ ）商业保险 ； （ ）城镇职工基本医疗保险
（ ）城镇居民基本医疗保险； （ ）新型农村合作医疗
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其他保障方式：（ ）城乡医疗救助；（ ）优抚对象医疗补助； （ ）医疗机构减免
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33.医疗保障体系报销（元/年）
| | 34.城乡医疗救助（元/年）
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35.优抚对象医疗补助（元/年）
| | 36.医疗机构减免（元/年）
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37.个人负担（元/年）
| | 38.医疗费合计（元/年）
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39.供养方式
| | 40.家庭总人口
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41.家庭18岁（含）以下人口
| | 42.家庭60岁（含）以上人口
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其它信息
| 43.房屋性质
| | 44.房屋状况
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45.房屋面积（平方米）
| | 46.房屋间数
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47.填表单位
| | 48.负责人
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49.填表人
| | 50.填表日期
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