填表单位（公章）：
填表说明：
“1.行政区划” 填写××市（州）××县（市、区）；
“7.入伍（参加工作）时间”根据实际情况填写，不作为必填项目；
“8.退伍（离退休）时间”根据实际情况填写，不作为必填项目；
“9.优抚对象状态” 由享受待遇、去世、迁移、取消中选择其一填写；
“10.婚姻状况” 由未婚、已婚、离异、丧偶中选择其一填写；
“11.劳动能力” 由具备劳动能力、完全丧失、部分丧失中选择其一填写；
“12.生活能力” 由自理、享受护理中选择其一填写；
“13.就业情况” 由在岗、离退休、失业、无工作中选择其一填写；
“14.户口类别” 由非农业、农业中选择其一填写；
“15.户口簿上住址类别” 由城镇、农村中选择其一填写；
“16.联系电话”填写 区号＋本地电话号码；
“17.工作单位及职务” 根据实际情况填写，不作为必填项目；
“18.户口簿上地址” ××市（州）××县（市区）××街道办事处（乡、镇）××社区（村委会）；
“19.实际居住地地址”填写方式同18项；
“20.申请类别” 由烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属中选择其一填写；
“27.与死者关系” 由死者配偶、死者父母（抚养者）、死者子女、死者兄弟姐妹中选择其一填写；
“38.医疗保障方式”在相应的保障方式前打√，可以多项；
“45.供养方式” 由分散供养、荣誉军人康复医院、复员军人慢性病疗养院、复员退伍军人精神病院、光荣院、福利院、老年性收养机构中选择其一填写；
“53.填表单位”填写××县（市、区）民政局。
注：1.此表不允许手写，必须打印；
2.必须加盖单位公章；
表三：新增带病回乡退伍军人填报表
基本信息
| 1.行政区划
| | 2.姓名
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3.身份证号码
| | 4.民族
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5.出生日期
| | 6.性别
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7.入伍时间
| | 8.退伍时间
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9.优抚对象状态
| | 10.婚姻状况
| |
11.劳动能力
| | 12.生活能力
| |
13.就业情况
| | 14.户口类别
| |
15.户口簿上住址类别
| | 16.联系电话
| |
17.工作单位及职务
| |
18.户口簿上地址
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19.实际居住地地址
| |
类别信息
| 20.申请类别
| 带病回乡退伍军人
| 21.是否精神病
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22是否属于孤老
| | 23.是否属于孤儿
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24.涉核情况
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生活费来源
| 25.生活费合计（元/年）
| | 26.定期生活补助金（元/年）
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27.优待金（元/年）
| | 28.最低生活保障金（元/年）
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29.工资/养老金/离退休费（元/年）
| | 30.一次性抚恤金（元）
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31.特别抚恤金（元）
| | 32.其他（元/年）
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医疗和供养方式
| 33.医疗保障 方式
| 医疗保险：（ ）商业保险 ； （ ）城镇职工基本医疗保险
（ ）城镇居民基本医疗保险； （ ）新型农村合作医疗
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其他保障方式：（ ）城乡医疗救助；（ ）优抚对象医疗补助； （ ）医疗机构减免
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34.医疗保障体系报销（元/年）
| | 35.城乡医疗救助（元/年）
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36.优抚对象医疗补助（元/年）
| | 37.医疗机构减免（元/年）
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38.个人负担（元/年）
| | 39.医疗费合计（元/年）
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40.供养方式
| | 41.家庭总人口
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42.家庭18岁（含）以下人口
| | 43.家庭60岁（含）以上人口
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其它信息
| 44.房屋性质
| | 45.房屋状况
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46.房屋面积（平方米）
| | 47.房屋间数
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48.填表单位
| | 49.负责人
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50.填表人
| | 51.填表日期
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