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机 构 名 称
机 构 地 址
联 系 人 及
联 系 方 式
联系人： 联系电话：
E-Mail： 手机：
资质证书号
1、评价 （ ）
2、职业卫生检测 （ ）
3、放射检测 （ ）
职业卫生技术服务项目（打Ｏ）
1、评价
2、职业卫生检测
3、放射检测
专 业 技 术
人 员 情 况
评价人员
高级： 人
中级： 人
初级： 人
检测人员
放射人员
检验人员
管理人员
仪器设备总数
1、职业卫生（ ）2、放射检测（ ）
获得资质后开展评价项目情况（数量、级别）
1、 评价：预评价：国家立项（ ）
省立项（ ）
市立项（ ）
县区立项（ ）
控制效果：国家立项（ ）
2、职业卫生检测（ ）（受检单位批次）
3、放射检测（ ）（受检单位批次）
机构负责人
签字 （盖章） 年 月 日
E-Mail：
证书有效期
年 月 日至 年 月 日
职业健康检查服务项目
临床医师
护 士
功能检查
（体检项目相关特殊仪器设备）
获得资质后开展服务情况（受检单位批次、体检人次）
签字 （盖章）年 月 日
职业病诊断
项目类别
诊断医师
（特殊仪器设备）
获得资质后职业病诊断情况（受理数、终止受理数、确定诊断数、其他）
检查类别
检 查 项 目
检 查 结 论
备 注
资
质
条
件
变
化
机构和岗位设置是否有变化
是否因其他原因终止业务
法定代表人是否有变更
人员变化（如有变化，请在提供的专业技术人员名单中注明）
设备变化（如有变化，请在提供的仪器设备清单中注明）
人
员
情
况
人员培训情况
人员持证上岗情况
技术负责人是否符合要求（相关专业高级职称、从业5年以上）
高级专业技术职称人员不少于3人
整 改 情 况
现场评审后整改措施落实情况
仪
器
设
备
仪器设备计量检定
仪器设备状态标识
仪器设备档案（使用、维修记录及操作规程）
仪器设备能否满足职业病危害评价工作要求
仪器设备的保管及质量控制措施
预评价报告书 质量
评价目的、依据、范围、方法
评价程序
工程分析
危害因素识别
评价内容和指标
评价结论
控制效果评价报告书质量
评价范围、内容、依据的正确性、评价方法
职业病危害因素危害程度评价
职业病防护设施效果评价
评价结论的正确性
建议的合理性
评价报告格式规范性
设施与安全管理情况
实验室整洁有序，仪器试剂放置合理
有毒、有害危险品的存放和保管是否安全
安全管理部门（科室）是否完善
安全管理规章制度是否完善和落实
是否对本单位从事有毒有害作业人员进行监测
有无突发事件的应急预案与响应程序
质 量 体 系运 行 情 况
专（兼）职质量管理人员设置情况
质量手册更新
操作规程、作业指导书
原始记录
检测报告
可溯源性
文件受控制度及保管措施
质量控制记录
抱怨记录
违
法
节
取得资质以来是否受到通报批评或处罚
有无不按照《职业病防治法》规定履行职责情节
有无出具虚假报告或证明文件情节
有无转让、出借资质证书或委托不具备相应资质的单位进行评价、检测的情节
有无使用不具备资格的人员从事评价、检测的情节
有无超出认证范围评价、检测情节
对举报、投诉的处理情况
其他违章情节
