采 样 人：
|
| 年 月 日
| 陪 同 人：
| 年 月 日
|
注：此表适用于噪声、工频磁场、工频电场测量记录。
工作场所物理因素测量记录表（二） 受控编号：
职业卫生技术服务机构名称： 第 页 共 页
用人单位
| | 项目编号
|
| 检测类型
| （评价 日常 监督 事故）
| 测量项目
|
| 测量仪器及编号
| | 测量方法
|
|
测量地点
| 测量部位
| 生产情况 工人个体防护措施
| 接触时间
（h/d）
| 测量结果［ ］
| 备注
| 1
| 2
| 3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
采 样 人：
|
| 年 月 日
| 陪 同 人：
| 年 月 日
|
注：此表适用于微波、高频辐射、激光测量记录。
工作场所空气中有毒物质个体采样记录表 受控编号：
职业卫生技术服务机构名称： 第 页 共 页
用人单位
| | 项目编号
|
| 检测类型
| （评价 日常 监督 事故）
| 待 测 物
|
| 检测仪器
| | 检测方法
|
|
|
