江苏省卫生厅关于切实加强医院感染管理和药物不良反应事件监测报告处置工作的通知
（苏卫医[2008]57号）
近年来，我国连续发生重大医院感染和药物不良反应事件，对人民群众身体健康和生命安全构成了严重威胁。今年9月，西安交通大学医学院第一附属医院发生重大医院感染事件，造成8名新生儿发生弥漫性血管内凝血致死。10月5日，云南省红河州6名患者使用了标识为黑龙江省完达山制药厂生产的两批刺五加注射液出现严重不良反应，造成3人死亡。这两起事件充分说明当前医院感染管理和药品安全工作方面存在的问题，必须引起高度重视。10月13日卫生部紧急召开全国电视电话会议，通报相关情况，部署有关工作。为贯彻落实卫生部电视电话会议精神，切实加强我省医院感染管理和药物不良反应事件监测、报告和处置工作，确保医疗质量和安全，现就有关事项通知如下。
一、进一步提高思想认识
医疗质量和医疗安全是医疗工作的生命线，是医院工作的主要内容之一。加强医院感染管理和药物不良反应事件监测、报告和处置工作，是确保医疗质量和医疗安全工作的必然要求。这次西安发生的严重院内感染事件，教训是十分深刻的。这不是一次偶然的事件，有其发生的必然性，而且这种危险带有普遍性，我省的形势也不容许我们盲目乐观。因为，长期以来，不少医院的领导没有真正重视医院感染管理等医疗质量和医疗安全工作，盲目上规模、上硬件，重视外延扩张有余，重视内涵建设不够，医疗质量和医疗安全管理的规章制度和工作措施贯彻不力，落实不到位，埋下诸多医疗安全隐患。究其原因，就是思想上重视不够，没有把医疗质量和医疗安全管理放在医院工作特别突出的位置，已经到了非整治不可的地步。云南发生的药物不良反应事件，表明我国药品安全形势也是比较严峻的，必须引起我们的高度警觉。
我省各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要以对人民群众身体健康和生命安全高度负责的态度，端正办院指导思想，理清发展思路，正确处理好外延与内涵、速度与质量的辨证关系，进一步提高对医疗质量和医疗安全工作重要性的认识，如临深渊、如履薄冰，切实增强责任感、使命感和紧迫感，树立规模服从质量、技术服从安全的理念，始终坚持以病人为中心、质量第一、安全第一的医院工作方针，严格遵守医疗管理的各项法律法规，从健全管理组织、执行规章制度、落实各项措施、加强监督检查、坚持依法处置等方面，认认真真、一丝不苟、兢兢业业地抓好医疗质量和医疗安全工作，保持高度的警觉性和敏感性，切实加强医院感染和药物不良反应事件管理，确保人民群众的身体健康和生命安全，促进医院又好又快发展。
