江苏省卫生厅关于规范全科团队服务的通知
（苏卫社妇〔2008〕14号）
各市卫生局：
为进一步完善城市社区卫生服务网络，完善服务功能，深化服务内涵，切实转变服务模式，对居民实行网格化健康管理，充分发挥社区卫生服务“健康守门人”的作用，提高居民健康保障水平，现就规范全科团队服务通知如下：
一、人员组成及服务范围
全科团队是全科医师与其他卫生技术专业人员协同开展服务的组织形式，全科团队服务是社区卫生服务机构开展综合服务、主动服务和连续服务的主要实现方式。
（一）全科团队主要由全科医师、社区护士、预防保健人员组成，兼顾年龄、职称、实际技能进行合理配备；有条件的，应配备健康管理、社区康复等专业人员。全科团队成员须具备相应的卫生专业技术资格，全科医师和社区护士必须参加经省级认定的培训并取得合格证书。与此同时，要组织和动员社区居委会人员、社区志愿者参与全科团队的工作，积极做好与社区居民的协调和联络。
（二）社区卫生服务中心配置全科团队的数量以及每个团队的人数，应按照所辖区域的范围、常住人口、服务数量等情况确定。原则上，每个社区居委会应有相对固定的全科团队提供服务。人口密集的居委会，也可以按照楼栋划分服务范围。一般每个团队服务5000-10000人口，采取按居委会分片包干，实施网格化健康管理。
二、服务内容
全科团队服务以公共卫生服务为主，同时提供适宜进门入户的基本医疗服务，主要包括：
（一）开展社区卫生调查。摸清居民健康的基本情况、影响健康的主要因素等。
（二）做好居民健康管理。建立居民健康档案，实行动态健康监测，与居民签定保健服务合同，对老人、慢性病患者等重点人群定期随访。
（三）规范管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病等主要慢性病患者筛查，并按照慢性病管理规范要求，制定治疗管理方案，定期进行家庭访视，提供规范服药指导和健康生活行为指导。
（四）提供上门服务。负责辖区内家庭病床的管理和诊疗、护理服务，提供上门出诊，为残疾患者和精神病患者提供家庭康复指导和康复咨询服务。
（五）协助做好传染病管理。对辖区内传染病患者进行管理，指导居民进行必要的消毒和隔离。
