*注：1.本表一式两份，区、县（市）安监局留存一份，市局备案一份；2.若在村（居）委会设立信息员可在备注中填写：单位名称、姓名、联系电话
填表人： 负责人： 主管局长：
附件3：
冶金有色行业生产经营单位安全生产分级汇总表
| 企业基础信息 | | 评定结果 |
| 单位名称： |
| 地址： | 评定指标 | 评定分值 |
| 主要负责人 | | 联系电话 | | 安全生产基础管理 | |
| 所有制形式 | | 企业规模 | 生产资金： 万元 生产能力： 万吨 | 安全生产现场管理 | |
| 工商注册号 | | 重大危险源 | □是 □否 | 职业卫生管理 | |
| 企业类型 | □黑色□有色 | “三同时”审查情况 | □是 □否 | 事故与应急救援管理 | |
| □冶炼□压延加工 |
| 从业人数 | 人 | 所属区县 | | 加分项 | |
| 安全负责人 | | 联系电话 | | 合计 | |
| 产品： | 原料： | 存在否决项 是 否 |
| 主要工艺设备：（主要生产设备名称、数量、规格） | 评定人签名 |
| 分级结论： 企业主要负责人签字 年 月 日 |
