填表人： 填表日期： 年 月 日
说明： 1、本表由承担孕期保健服务的单位填写上报。
2、承担孕期保健服务的单位→县区妇幼保健机构→市级妇幼保健机构→省妇幼保健院。表在市级上报时以县区为单位合计。
3、统计时限为上一年度10月1日～本年度9月30日，每年11月30日前，上报至省妇幼保健院。
4、高危孕妇包括：（1） 羊水过多或者过少的；（2） 胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；（3） 孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；（4）有遗传病家庭史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；（5） 年龄超过35周岁的；（6）性连锁隐性遗传病基因携带者； （7） 原因不明的流产、死产、畸胎和有新生儿死亡史的孕妇； （8） 有近亲婚配史的孕妇； （9） 生育过染色体异常患儿的孕妇；（10）产前筛查结果属高危人群的孕妇。
5 、确诊阳性例数指高危孕妇转诊至产前诊断单位接受产前诊断后确诊的病例数。
6、分娩数指28周后活产数。
表2：
辽宁省孕中期超声筛查和血清学产前筛查工作情况报表
填表单位：
| 单位 | 血清学筛查及诊断 | 超声筛查及诊断 |
| 筛查例数 | 高危数 | 接受产前
诊断数 | 确诊阳性例数 | 筛查例数 | 可疑阳性例数 | 接受产前诊断例数 | 确诊阳性例数 |
| 21-三体 | 神经管缺陷 |
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