填报单位（盖章）：　　　　　　 负责人：　　　　填报日期：年 月 日

　　附表4：

　　一、机构概况
　　单位全称：
　　所属系统：卫生□，民政□，公安□，部队□，企业□，民营□，其他□；
　　上级主管部门：
　　科室负责人：　　　 职务：　　　 电话：　　　，电子信箱：　　　　，传真：　　　　　，网页/网站：　　　　　　，
　　详细地址：
　　邮政编码：
　　地理位置：在市区内 （是□，否□ ，距中心市区　　　公里，往返交通：方便□，困难□）
　　成立时间：　　年　 月　日，改名：否□ 是□：原名：　　　　　　　　　 ，改名时间：　　年　 月　日。
　　占地面积：　　　　　　　 ㎡其中病房门诊　　　　　㎡，
　　近三年新增基本建设：否□ 有□：

　　其中政府投入　　　　　万元，自筹　　　　　　万元。
　　二、人员情况
　　科室负责人情况：见表一。人员结构分布情况见表二、表三、表四、表五。

　　表一　 科室负责人情况（指主任、副主任、学术带头人等）

姓　名	性别	年龄	学 历	职 务	职 称	是否参与临床
						是□，否□
						是□，否□
						是□，否□
						是□，否□
						是□，否□
						是□，否□

　　表二　在编人员结构分布情况

职称 　 学历

医　 师

护 士

检　验

药　剂

行政工勤

其他

正高

副高

中级

初级

副高

中级

初级

副高

中级

初级

副高

中级

初级

博士

硕士

本科

大专

中专

其他

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