说明：此表格一式五份，由建设单位据实填写，并会同施工单位、监理单位签章后，送监督单位。
附件2
建设工程安全施工措施审查申报表
备案审查单位： 备案审查时间：
工程概况
| 工程名称
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| 工程地址
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建筑面积
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| 工程造价
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| 结构类型
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| 层次
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计划开工日期
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| 计划竣工日期
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建设单位
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| 法定代表人
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| 电话
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项目负责人
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| 电话
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经办人
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| 电话
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监理单位
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| 法定代表人
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| 电话
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项目负责人
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| 电话
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项目安全负责人
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| 电话
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资质等级
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| 证书编号
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施工单位
| | 法定代表人
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| 电话
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项目负责人
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| 电话
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资质等级
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| 证书编号
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类别
| 措施审查资料内容
| 审查情况
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建设单位
应提供
如下资料
| 工程管理人员名册
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工程项目施工过程中的安全分析报告
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设计单位对安全施工提出的要求和建议
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施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划及拨付证明
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向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明
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建设单位应提供的监理单位资 料
| 资质证书
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专业监理人员配备情况及相应资质证书
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安全生产监理规划或实施细则
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建设单位应提供的施工单位资料
| 危
险
性
较
大
工
程
安
全
专
项
施
工
方
案
| 脚手架工程
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起重吊装工程
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塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、
使用、拆除
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悬挑式卸料平台
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模板工程
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临时施工用电
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“三宝”、“四口”防护
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建筑幕墙的安装施工
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预应力结构张拉施工
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隧道工程施工
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桥梁工程施工（含架桥）
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特种设备施工
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网架和索膜结构施工
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6m以上的边坡施工
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大江、大河的导流、截流施工
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港口工程、航道工程
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采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工
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|
须论
证的
危险
性较
大分
部分
项工
程安
全专
项施
工方
案
| 论证审查报告
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深基坑工程
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地下暗挖工程
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高大模板工程
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30m及以上高空作业的工程
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大江、大河中深水作业的工程
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城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程
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附着式升降脚手架工程及滑模
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建筑起重机械
| 多台塔式起重机交叉作业的
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邻近的构筑物在工作半径内的
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外输电线路达不到安全距离的
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城市主要通道在工作半径范围内通过的
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现场抽查
| 安全
防护
| 施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况
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|
施工现场安全防护情况
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建设单位意见：
项目负责人（签章）：
年 月 日
| 总监理工程师意见：
总 监（签章）：
年 月 日
| 施工单位意见：
项目经理（签章）：
年 月 日
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安全监督机构备案审查意见：
备案审查人：
年 月 日
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