通过入户调查，填写相关内容。是填写√，否填写×。每村检查10名2007年以后出生儿童。

　　填表人　　　　　　　　填表日期　　　 年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　□□□□/□□/□□
　　验收人　　　　　　　　复核日期　　　 年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　□□□□/□□/□□

　　表6：2008年扩大国家免疫规划疫苗接种情况快速调查表
　　被调查单位：　　　　　市（地）　　　　　 县　　　　　　　　调查地点：
　　调查日期：　　 年　　 月　　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □□□□/□□/□□

儿童编号
1．　被调查人与儿童的关系 1 母亲　　 2 父亲　　　 3 祖父母/外祖父母 4家庭其他成员（请注明）　 5 其他人（请注明）
2．　儿童性别　　　　　1 男　 2 女
3．　出生日期（公历）年/月/日	/　/	/　/	/　/	/　/	/　/	/　/	/　/	/　/	/　/	/　/
4．　儿童年龄 （岁）
5．　您的孩子是本地户口吗？ 1 是　　　　　2 不是，但已经来本地超过3个月 3不是，来本地不到3个月　4 没有户口　5 其他（请注明）
6．　您的孩子有预防接种证吗？　 1 有　2 无　3 不知道
7．　您的孩子以前是否打过疫苗？ 1 是　2 否　3 不知道
8．　您的孩子以前是否服过糖丸？ 1 是　2 否　3 不知道
9．　现场检查被调查儿童是否有卡介苗卡痕　1 有　2 无
10． 您的孩子是否接种过乙肝疫苗？1 是　2 否　3 不知道
11． 第一针乙肝疫苗接种在　 1 医院　2 家中　3 其它地方
12． 如为扩免疫苗接种对象，是否免费接种扩免疫苗 1 是　2 否　3不是对象

　　扩免疫苗包括麻风、麻腮、麻腮风、乙脑、A群流脑、A＋C群流脑、甲肝等疫苗。
　　填表人　　　　　　　　填表日期　　　 年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　□□□□/□□/□□
　　验收人　　　　　　　　复核日期　　　 年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　□□□□/□□/□□

　　表7：入托、入学儿童预防接种证查验工作情况检查表

　　被调查单位：　　　　　 市　　　　　县　　　　 乡　　　　　村　　　　　（单位）

　　1.基本情况
　　1.1 本单位是否开展了查验接种证的工作？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　是○　 否○
　　1.2 被调查老师是否接受过查验接种证方法的培训？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　是○　 否○
　　1.3 本班级是否有查验接种证的记录？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　是○　 否○
　　1.4 教育部门是否到本单位检查过接种证查验工作？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　是○　 否○
　　2.学生个案调查

编号	姓名	出生日期（公历） 年/月/日	是否有证	是 否 接 种															是否 全种	是否 登记	是否补种全
				BCG	HepB			OPV				DPT				MV		DT
					1	2	3	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2
1		/　　/
2		/　　/
3		/　　/
4		/　　/
5		/　　/
6		/　　/
7		/　　/
8		/　　/
9		/　　/
10		/　　/
11		/　　/
12		/　　/
13		/　　/
14		/　　/
15		/　　/
16		/　　/
17		/　　/
18		/　　/
19		/　　/
20		/　　/
		/　　/

第 [1] [2] [3] [4] [5] 页 共[6]页